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【政策解讀】煙臺市2017年度居民基本醫療保險
  發布者:admin 發布時間:2017/1/9 9:46:21 閱讀:8428

2017年是煙臺市實施統一居民基本醫療保險制度的第三年,現將2017年度居民基本醫療保險繳費和待遇政策解讀如下:

一、【居民基本醫療保險參保范圍不變】

煙臺市行政區域內不屬于職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民,包括農村居民、城鎮非從業居民以及國家和省市規定的其他人員。具體包括: 

(一)具有煙臺市戶籍的農村居民、城鎮非從業居民及不享受職工基本醫療保險待遇的退休人員、領取失業保險待遇期滿的失業人員;

(二)煙臺市各類學校在校學生,包括駐煙臺市行政區域內的各類全日制普通高校、民辦高校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本(專)科生、研究生;

(三)由本市公安部門簽發《居住證》的非本市戶籍人員。

二、【個人繳費標準本市戶籍居民未調整】

成年居民個人繳費標準分兩檔:一檔為每人每年140元,二檔為每人每年300元。各類在校學生(不含大學生)和其他未成年居民(以下統稱未成年居民)按一檔標準繳費;大學生按每人每年100元繳費;成年居民中原參加城鎮居民基本醫療保險的按二檔繳費標準繳費;其他居民根據經濟條件和醫療保障需求,自愿選擇繳費檔次。其他居民以家庭戶為參保單位,每個家庭戶內符合參保條件的所有成年居民都須按同一繳費檔次繳費。非本市戶籍參保人員可自愿選擇繳費檔次繳費,不再繳納政府補助部分,與本市戶籍人員同等享受相應的醫療保險待遇。

繳費檔次一經選定,一個醫療保險年度內不可變更。已繳納的基本醫療保險費不辦理退費。

鄉鎮(街道辦事處)、村(居)集體應積極創造條件對居民參保給予資金扶持或補助,盡可能動員居民按二檔標準繳費,提高醫療保險待遇水平。

三、【政府補助待公布】

2015年度政府補助標準已由2014年每人每年320元,提高到每人每年380元,2016年度的政府補助為每人每年420元。

四、【享受政府特殊照顧的居民群體不變】

一類是特殊群體:指孤兒、農村五保供養對象、城鎮三無人員、城鄉最低生活保障對象、享受定期定量救濟的60年代精減退職老職工、重度殘疾人以及縣市區政府(管委)確定的其他困難居民等,特殊群體的個人繳費部分由各級政府(管委)給予全額或部分資助;另一類是未成年居民(含各類在校學生);以上兩類人群均按一檔標準繳費(大學生按100元),但享受二檔標準繳費的醫療保險待遇。

五、【參保繳費期不變】

每年的91日至1231日為下一年度的居民基本醫療保險參保繳費期,參保居民應于參保繳費期內繳納下一年度的基本醫療保險費,享受相應年度居民基本醫療保險待遇。新生兒出生當年的醫療保險費應當自出生之日起90日內辦理參保手續并按出生當年的年繳費標準繳納,新生兒可享受出生當年的居民醫療保險待遇。
六、【參保繳費辦理手續不變】

在校學生由學校集中辦理參保登記繳費手續;其他居民以家庭戶為參保單位,持戶口簿、身份證等相關證件在戶籍所在的鄉鎮政府(街道辦事處)指定的經辦單位辦理。非本市戶籍人員持本市公安部門簽發《居住證》到居住地鄉鎮政府(街道辦事處)指定的經辦單位辦理。

七、【居民基本醫療保險待遇享受期不變】

在居民參保繳費期內繳費的參保居民,各類全日制高等院校在校學生的居民醫療待遇享受期為當年91日至次年831日,其他居民為次年11日至1231日。

八、【居民基本醫療保險待遇種類不變】

主要有住院醫療保險待遇、門診慢性病醫療保險待遇、普通門診醫療保險待遇、生育醫療保險待遇、未成年居民意外傷害門診醫療保險待遇以及大病保險補償醫療保險待遇。

九、【住院醫療保險待遇不變】

在一個醫療保險年度內,參保居民因病住院發生的符合規定的醫療費用,在起付標準至最高支付限額以內的,根據醫院等級按以下標準支付。

(一)按一檔繳費的,在實施基本藥物制度的一級醫院發生的住院醫療費用按80%支付(基本藥物按90%支付),在未實施基本藥物制度的醫院住院的按60%支付;二級醫院按58%支付;三級醫院按45%支付。   

(二)按二檔繳費的,一級醫院按85%支付(基本藥物按90%支付),二級醫院按70%支付,三級醫院按60%支付。

(三)未成年居民、特殊群體享受二檔繳費的醫療保險待遇。

住院醫療費用報銷的起付標準:一級醫院300元,二級醫院500元,三級醫院700元。惡性腫瘤患者,在一個醫療保險年度內因放、化療多次住院的,只扣一次起付線。

十、【14歲(含)以下兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病的住院費用報銷政策不變】

兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病,實行定點救治、規范診療、限額管理、全額支付。限額以內的醫療費用由居民醫療保險和醫療救助按比例分擔,其中居民醫療保險承擔80%,醫療救助承擔20%;超出限額部分由醫療機構承擔。病種包括急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、單側唇裂、雙側唇裂、單側腭裂、雙側腭裂、鼻畸形(矯正術)和牙槽突裂。兒童因上述病種在指定的醫療機構住院按規定治療路徑醫治,個人無需負擔醫療費。

十一、【門診慢性病認定方式不變】

居民患有規定的慢性病發生的門診費用才可以報銷。居民所患的慢性病是否屬于規定的病種需要經過認定程序,即需個人申請并經有門診慢性病認定資質的醫院診斷同意申報,再由市、縣人社部門統一組織查體,并組織相關專家審核鑒定,符合條件的,頒發《煙臺市居民基本醫療保險門診慢性病手冊》及《專用處方》,居民方可享受門診慢性病醫療待遇。

十二、【門診慢性病待遇不變】

參保居民門診慢性病患者在協議定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用,起付標準300元以上的部分,一檔繳費的甲類門診慢性病按40%比例支付,乙類門診慢性病按35%比例支付;二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付,乙類門診慢性病按50%比例支付。甲類門診慢性病的門診支付待遇,二檔繳費的不設報銷限額,一檔繳費的按病種設限額;乙類門診慢性病的門診支付待遇,按繳費檔次和病種,分別設不同的年報銷限額。

慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)血液透析費用、腹膜透析費用及器官移植后服用環胞素A的費用,其支付比例在基本報銷比例的基礎上提高10%。

十三、【普通門診醫療保險待遇不變】

普通門診統籌基金重點解決參保居民多發病、常見病門診醫療費用。參保居民在指定的定點社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院就醫發生的符合規定的門診醫療費,由普通門診統籌基金按50%的比例支付。參保居民在實行國家基本藥物制度的基層醫療機構發生的普通門診費用,其待遇支付不設起付線;在其他基層醫療機構發生的,起付線標準為每次30元。一檔普通門診費用報銷限額為80元;二檔繳費的為200元。

十四、【生育醫療保險待遇不變】

參保居民符合計劃生育政策的孕產婦產前檢查、住院分娩實行定額支付,標準為每人每次1000元。

十五、【未成年居民意外傷害門診醫療保險待遇不變】

參保未成年居民(包括各類在校學生)因意外傷害發生的符合規定的門診醫療費,超過60元以上的部分,由統籌基金支付90%,一個醫療保險年度內最高支付限額為3000元。一個醫療年度只負擔一次門診起付線。

十六、【居民大病保險醫療保險待遇待公布】

居民大病保險的保障對象為已參加居民基本醫療保險的人員。保費由居民基本醫療保險基金支付,居民不需另行繳費。居民大病保險采取按醫療費用額度補償的辦法,對居民一個醫療保險年度發生的住院(含門診慢性病)醫療費用,經居民基本基本醫療保險補償后,個人累計負擔的合規醫療費用超過起付標準的部分,由居民大病保險按比例補償。

2016年度,全省居民大病保險起付標準為1.2萬元,即居民基本醫療保險報銷后,個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以上(1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償;10萬元以上(10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償;20萬元以上(含20萬元)以上的部分給予65%補償。一個醫療年度內,居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。2017年,省相關部門出臺新的大病保險政策之前,仍執行2016年標準。

十七、【市內非參保地就醫政策不變】

居民基本醫療保險實行定點醫療制度,參保居民可以在人社部門公布的定點醫院就醫。

(一)參保居民在本縣市區定點醫院住院就醫,在醫院辦理住院手續時,應向醫院住院處出示居民身份證或社會保障卡,未成年人可持居民戶口薄,辦理醫保登記手續。

在聯網結算的定點醫療機構均可實現即時結算,即在定點醫療機構就醫結束后,只需支付個人負擔部分。

(二)參保居民需在市內非參保地醫院住院,應到參保繳費的縣市區居民醫療保險經辦機構辦理非參保地就醫手續。經批準到非參保地就醫的,發生的符合居民醫療保險政策范圍內的住院費用,在就診醫院直接報銷。未經批準在非參保地住院的,發生的符合居民醫療保險政策范圍內住院費用,參保居民需先行自付10%費用后,再按居民基本醫療保險報銷規定在就診醫院直接報銷。其中,按二檔繳費和享受二檔繳費醫療保險待遇的參保居民,在煙臺市行政區域內非參保地二級(含)以下定點醫療機構住院就醫,不需要辦理非參保地就醫手續,在就診醫院按正常比例直接報銷。

十八、【煙臺市外住院報銷政策不變】

(一)煙臺市外轉診住院報銷政策。參保居民因治療需要轉診至煙臺市范圍外醫院,需由具備轉診資質醫院提出異地轉診意見。轉診至《煙臺市居民基本醫療保險異地轉診轉入醫院目錄》內醫院的,其符合規定的住院費用,個人首先負擔10%,非目錄內醫院,個人首先負擔20%,其余費用由轉出醫院按煙臺市居民基本醫療保險規定支付。

未按規定辦理轉診自行到煙臺市外醫院就醫所發生的醫療費不予報銷。

(二)異地居住住院報銷政策。參保居民在煙臺市外居住,在由參保地社會保險經辦機構登記備案后的市外醫院發生的符合規定的住院費用,按居民基本醫療保險規定支付;未經登記備案的,不予支付。參保居民異地居住就醫定點醫院,一年之內不予變更。

(三)煙臺市外急診住院報銷政策。參保居民在煙臺市外因急癥緊急醫治而發生的符合規定的異地急診住院費用,按居民基本醫療保險規定支付。

(四)省內異地就醫聯網醫院住院報銷政策。在省內異地就醫聯網醫院就醫人員(僅限二檔繳費人員)發生的住院醫療費用,根據省統一政策執行,即:201511日起居民轉診的,起付標準(第一次住院700元,第二次住院300元)以上至統籌基金最高支付限額之間符合居民基本醫療保險規定的住院費用按55%支付;異地居住的,三級醫院按60%支付、二級及以下醫院按65%支付。住院醫療費用可直接在就醫醫院報銷。一檔繳費居民回參保地按政策規定報銷。

十九、【居民醫療保險年支付限額不變】

居民一年最高可報銷的額度為基本醫療保險年最高支付限額標準與大病保險年支付限額標準之和。2017年度居民基本醫療保險基金年最高支付限額標準一檔繳費的為14萬元,二檔繳費的為17萬元。2016年度大病保險年最高支付限額標準為30萬元,2017年度大病保險年最高支付限額,在省相關部門出臺新的大病保險政策之前,仍執行2016年標準。

二十、【藥品報銷目錄仍延用2016年范圍】

2017年度,藥品、診療項目和服務設施項目仍按按《煙臺市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》(以下簡稱《藥品目錄》)、《煙臺市基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目及服務設施目錄(2010年版)》,以及2016年度山東省相關文件執行。

二十一、【醫療費用不報銷情況不變】

(一)無原始收費票據的;

(二)住院期間違規發生的門診費用;

(三)未在規定的定點醫療機構發生的醫療費用;

(四)國家、省規定的其他情況。

 

 
 

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